Katastrofa kolejowa pod Szczekocinami

[buczek_pkp]

Czyli potweirdzili wszystko to co było wiadomo. Nie ma osób bez winy. Gdyby chociaż jedna osoba zrobiła swoją pracę zgodnie z przepisami to niebyłoby tego zdarzenia.

[Adam W]

Czyli potweirdzili wszystko to co było wiadomo. Nie ma osób bez winy. Gdyby chociaż jedna osoba zrobiła swoją pracę zgodnie z przepisami to niebyłoby tego zdarzenia.

A jaka jest procedura dla maszynisty który wjeżdża na niewłaściwy bez wyświetlonego W24 i jaka jest procedura dla maszynisty który wjeżdża na właściwy spod wyświetlonego W24? Jest to gdzieś napisane?

Na to nie ma przepisu. Zabrakło raczej zdrowego rozsądku i bezpiecznego zachowania. Może do tego zmęczenie, rutyna... Ale o złamaniu przepisów przez maszynistów bym nie mówił.

[kalito]

Nie ma co płakać nad rozlanym mlekiem, raczej trzeba się zastanowić co zrobić, żeby Polacy nie mieli takiej ułańskiej fantazji podczas wykonywania czynności służbowych. Mamy wpojone, że przepisy są po to, żeby je naginać i to rzutuje również na pracę.

Jak znam życie to żadne wnioski z tej katastrofy nie zostaną wyciągnięte i będzie tak jak było.

[buczek_pkp]

A jaka jest procedura dla maszynisty który wjeżdża na niewłaściwy bez wyświetlonego W24 i jaka jest procedura dla maszynisty który wjeżdża na właściwy spod wyświetlonego W24? Jest to gdzieś napisane?

Procedura jest bardzo prosta. Dajesz w nagłe i stoisz. Wszystko w tym temacie. Adam, pracujemy w tej samej firmie i doskonale powinieneś wiedzieć, kto jechał i z kim i dlaczego wyszło tak jak wyszło... Więcej na ten temat się nie wypowiadam.

[E583.002]

A jaka jest procedura dla maszynisty który wjeżdża na niewłaściwy bez wyświetlonego W24

1. Nie ma na kolei czegoś takiego jak tor niewłaściwy - proponuje doczytać w Ir-1 dokładnie

2. Wyjazd na tor lewy na szlak z blokadą przystosowaną do ruchu dwukierunkowego reguluje w tym konkretnym przypadku instrukcja, a konkretnie  Ir-1  §52 Pkt 7 ust 1. Mówi on, że zezwoleniem na wyjazd jest wyświetlenie się sygnału zezwalającego bądź sygnału zastępczego z jednoczesnym ukazaniem się wskaźnika W24. Sam sygnał zastępczy nie upoważnia do wyjazdu na tor lewy. Wyjazd na tor lewy bez wskaźnika W24=przejechanie semafora wskazującego sygnał stój.

i jaka jest procedura dla maszynisty który wjeżdża na właściwy spod wyświetlonego W24? Jest to gdzieś napisane?

Ir 1 §63 Pkt 1 ust 4 ppkt a)

Do obu przypadków dodatkowo:

 - Ir 1 §63 Pkt 1 Ust 1
 - Ir 1 §63 Pkt 24 Ust 3 ppkt b

Na to nie ma przepisu. Zabrakło raczej zdrowego rozsądku i bezpiecznego zachowania. Może do tego zmęczenie, rutyna... Ale o złamaniu przepisów przez maszynistów bym nie mówił.

Patrz wyżej. W świetle przytoczonych przeze mnie przepisów należy stwierdzić, że niestety maszyniści są współwinni - ich czujność pozwoliłaby uniknąć wypadku jak wielokrotnie miało to miejsce .Za niestosowanie się do postanowień instrukcji Ir-1 w zależności od konsekwencji przewidziano różne sankcje. Ale o tym w Instrukcji Ir-8 (R-3).

[Adam W]

Ir 1 §63 Pkt 1 ust 4 ppkt a)

Do obu przypadków dodatkowo:

 - Ir 1 §63 Pkt 1 Ust 1
 - Ir 1 §63 Pkt 24 Ust 3 ppkt b

Przytoczone przez Ciebie zapisy (pierwszy i trzeci) nie dotyczą maszynistów i kierownika IC - przecież oni nie wjeżdżali na tor lewy tylko na prawy.

Ad zapis drugi, nie wiem, poczekajmy na raport.

[E583.002]

Przytoczone przez Ciebie zapisy (pierwszy i trzeci) nie dotyczą maszynistów i kierownika IC - przecież oni nie wjeżdżali na tor lewy tylko na prawy.

Ad zapis drugi, nie wiem, poczekajmy na raport.

Ale zapis dotyczący poprawności podanych sygnałów na wyjazd - jak najbardziej.

Dodatkowo instrukcja Mt-1 (och przepraszam Bt-1) ma takie mądre postanowienia:

Bt-1  §12 Pkt 2 ust 1
Bt-1  §12 Pkt 2 ust 2
Bt-1  §12 Pkt 7

Rozumiem, że bardzo indentyfikujesz się ze swoją prestiżową spółeczką jednak proponuje przyjąć do wiadomości, że jej pracownicy niestety też nie zachowali się zgodnie z przepisami przez co doszło do katastrofy.

[klon200]

Znamy przyczynę tragedii pod Szczekocinami

26 luty 2013

Błędy i zaniedbania po stronie pracowników PKP Polskich Linii Kolejowych były przyczyną czołowego zderzenia pociągów pod Szczekocinami w marcu 2012 r., w którym śmierć poniosło 16 osób a ponad 50 zostało rannych – wynika z raportu powypadkowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, do którego dotarł „Rynek Kolejowy”.

Według raportu bezpośrednią przyczyną czołowego zderzenia dwóch pociągów pod Szczekocinami było "wyprawienie przez dyżurnego ruchu posterunku odgałęźnego Starzyny pociągu nr 13127 na tor szlakowy nr 1SS w kierunku przeciwnym do zasadniczego zamiast na tor 2SS po niewłaściwie ułożonej i niezabezpieczonej drodze przebiegu, oraz wyprawienie przez dyżurnego ruchu posterunku odgałęźnego Sprowa pociągu nr 3 i 101 na tor szlakowy wykazujący zajętość".

 Przyczyna pierwotna to niezastosowanie przez dyżurnego ruchu w Starzynach postanowień przepisów wewnętrznych dotyczących postępowania w przypadku braku możliwości prawidłowego przestawienia na drodze elektrycznej z pulpitu nastawczego do położenia minus (kierunek zwrotny) sprzężonych rozjazdów nr 3 i nr 4 skutkujące utratą kontroli ich położenia podczas próby przygotowania drogi przebiegu dla pociągu nr 13127-6 na podg. Starzyny.

 Nie mieli uprawnienia do jazdy

 Badający katastrofę z ramienia Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych wymienili również szereg przyczyn pośrednich. Pierwsze dwie są dość oczywiste. Dotyczą wyjazdu i kontynuowania jazdy przez pociąg nr 13126 po torze nr IS3 szlaku Sprowa - Starzyny w kierunku przeciwnym do zasadniczego na sygnał zastępczy (Sz) bez wskaźnika W24, nie uprawniający do takiej jazdy oraz wyjazd i kontynuowanie jazdy przez pociąg nr 31101 po torze nr 1SS szlaku Sprowa – Starzyny w kierunku zasadniczym na sygnał zastępczy (Sz) ze wskaźnikiem W24, nie uprawniający do takiej jazdy.

 Starzyny: Nie obserwował pociągu

 Później raport wskazuje jednak na szczegółowe błędy dyżurnych ruchu zarówno w Starzynach, jak i Sprowie. Niewłaściwe wykonywanie czynności tego pierwszego polegało na: nienależytym sprawdzeniu i braku zabezpieczenia miejscowych rozjazdów nr 3 i 4 na gruncie w sytuacji braku kontroli położenia iglic, daniu zezwolenia na jazdę dla pociągu nr 13127/6 (przez wyświetlenie sygnału zastępczego) przy braku kontroli i bez miejscowego zabezpieczenia rozjazdów, braku reakcji na sygnalizację powstania rozprucia rozjazdów nr 3 i 4 w chwili przejazdu pociągu nr 13126, braku należytej obserwacji przejazdu pociągu w okręgu nastawczym bez i z wykorzystaniem urządzeń srk, błędnym potwierdzeniu wyjazdu pociągu nr 13126 na tor szlakowy nr 2SS posterunkowi odgałęźnemu Sprowa przy użyciu urządzeń pbl niezgodnie ze stanem faktycznym.

 Sprowa: Nie wykorzystała funkcji "Alarm"

 Niewłaściwe wykonywanie czynności przez dyżurną z posterunku odgałęźnego w Sprowie z kolei polegało na: niewłaściwej interpretacji informacji o nieoczekiwanym wystąpieniu stanu zajętości toru szlakowego nr 1SS, która spowodowała wygaśnięcie sygnału zezwalającego na semaforze przy równoczesnym braku zajętości toru szlakowego nr 2SS, braku reakcji na niepojawienie się zajętości toru szlakowego nr 2SS po wyświetleniu informacji "pociąg na szlaku" zobrazowanej przez czerwony kolor strzałki kierunku blokady od podg. Starzyny po tym torze, niezastosowaniu postanowień przepisów wewnętrznych polegających na zignorowaniu ostrzeżeń podczas wykonywania polecenia specjalnego - podania sygnału zastępczego dla pociągu nr 31101 - bez weryfikacji ich znaczenia, niewykorzystaniu funkcji "Alarm" w systemie radiowym i niepodjęciu innych natychmiastowych działań przy zaistnieniu wątpliwości odnośnie prawidłowości wyprawiania pociągu nr 13126 z podg. Starzyny.

 Brak nadzoru nad dyżurnymi

 Wina PKP Polskich Linii Kolejowych polega natomiast na niedostatecznym nadzorze nad pracą eksploatacyjną posterunków ruchu, drużyn pociągowych oraz procesem modernizacji i stanem utrzymania infrastruktury, w tym w szczególności: dopuszczeniu do pracy dyżurnego ruchu w Starzynach - Andrzeja N. przez kierownictwo Sekcji Eksploatacji (ISE) Włoszczowa oraz podjęcie pracy przez tego dyżurnego w Regulaminie Technicznym podg. Starzyny po przebudowie urządzeń srk, nieprawidłowości w zakresie szkoleń oraz autoryzacji dyżurnych ruchu posterunku odgałęźnego Sprowa i Starzyny po modernizacji urządzeń sterowania ruchem kolejowym, nieaktualne jak również błędne zapisy w regulaminach technicznych posterunków, pozostawienie nieodpowiedniego przyrządu wskazującego przepływ prądu nastawczego rozjazdów w pulpicie nastawczym podg. Starzyny przy zmianie typu napędu dokonanej w ramach modernizacji.

 Zataili podobne wydarzenie

 Wśród przyczyn pośrednich katastrofy PKBWK wymienia również zatajenie przez PKP Polskie Linie Kolejowe faktu wyprawienia pociągu nr 35103 na niewłaściwy tor na dzień przed katastrofą przez dyżurnego ruchu w Starzynach, mimo iż o tym zdarzeniu wiedziało kilku pracowników spółki, w tym: dyspozytor PKP PLK – Centrum Zarządzania Ruchem Kolejowym w Lublinie, dyżurny ruchu na stacji Koniecpol, dyżurny ruchu w Sprowie oraz drużyna wspomnianego pociągu, którzy tego dnia pracowali.


Błędy w systemie: sygnał zastępczy

 Według komisji na brak tych wszystkich działań wpływ miało niewłaściwe funkcjonowanie kontroli wewnętrznej w obszarze eksploatacji i utrzymania PKP PLK przez niezgodne z zasadami i strukturą spółki stosowanie praktyki podporządkowania tej kontroli tej samej osobie z kierownictwa, co podmioty kontrolowane, dodatkowo zwykle odpowiedzialnej za wyniki eksploatacyjne. W raporcie wytknięto zarządcy infrastruktury również niedostatecznie dokładne i restrykcyjne uregulowania przepisów w zakresie stosowania sygnałów zastępczych. Na koniec PKBWK kolejowych zwraca uwagę na niedostateczną częstotliwość i liczbę godzin szkoleń personelu wykonującego czynności na stanowiskach związanych bezpośrednio z ruchem pociągów i ich prowadzeniem u zarządców infrastruktury i przewoźników kolejowych (np. 2 razy w roku po 16 godzin w PKP Intercity, 2 razy w roku po 8 godzin w PKP PLK) przy braku wniosków o dodatkowe szkolenia ze strony pracowników nadzoru i kontroli.

 Dyżurni na ławie oskarżonych

 Śledztwo w sprawie tragedii pod Szczekocinami prowadzi Prokuratura Okręgowa w Częstochowie. Już dzień po katastrofie śledczy oskarżyli Andrzeja N., dyżurnego z posterunku Starzyny, o nieumyślne spowodowanie katastrofy. W październiku ubiegłego roku taki sam zarzut postawiono Jolancie S. dyżurnej ruchu, która w dniu katastrofy pełniła służbę na posterunku w Sprowie. Prokuratorzy nie wykluczyli jednak przedstawienia zarzutów kolejnym osobom, które mogły mieć pośredni wpływ na katastrofę.

 3 marca 2012 r. wieczorem w pobliżu Szczekocin k. Zawiercia - na zjeździe z Centralnej Magistrali Kolejowej w kierunku Krakowa - zderzyły się czołowo pociągi TLK "Brzechwa" z Przemyśla do Warszawy Wschodniej i Interregio "Jan Matejko" relacji Warszawa Wsch. - Kraków Główny. Pociąg Warszawa-Kraków wjechał na tor, po którym z naprzeciwka jechał pociąg Przemyśl-Warszawa. W katastrofie zginęło 16 osób, a ponad 50 zostało rannych.



źródło: http://biznes.onet.pl/znamy-przyczyne-tragedii-pod-szczekocinami,49585,5431234,news-detal

[Adam W]

Dodatkowo instrukcja Mt-1 (och przepraszam Bt-1) ma takie mądre postanowienia:
Bt-1  §12 Pkt 2 ust 1
Bt-1  §12 Pkt 2 ust 2
Bt-1  §12 Pkt 7

Po czym wnosisz że nikt nie obserwował sygnałów ani nie zgłosił tego dyżurnemu. Raportu nie widzieliśmy. Może są stenogramy. By postąpić zgodnie z tymi zapisami wystarczyło przez radio zgłosić dyżurnemu ruchu że coś jest nie tak. Jeżeli to zostało zgłoszone a dyżurny ruchu potwierdził że ok to co innego miała zrobić drużyna? Zatrzymać pociąg? Na jakiej podstawie?
Zapisy są wyraźnie - zgłosić dyżurnemu, a nie wdrożyć nagłe hamowanie.

Rozumiem, że bardzo indentyfikujesz się ze swoją prestiżową spółeczką jednak proponuje przyjąć do wiadomości, że jej pracownicy niestety też nie zachowali się zgodnie z przepisami przez co doszło do katastrofy.

Przyznam że bardziej liczyłem na rozmowę o przepisach a nie o mnie.

[Kucyk]

...wystarczyło przez radio zgłosić dyżurnemu ruchu że coś jest nie tak...

O, o, o...! Tu właśnie tkwi chyba druga co do wagi przyczyna zdarzenia. Odwieczna zasada na kolei: dla mojej i innych ochrony (w razie czegoś) przez radio, rozmawia się jak najmniej:

- Pani dyżurna, tak ma być?
- Tak mechaniku, jedziemy!

[E583.002]

Po czym wnosisz że nikt nie obserwował sygnałów ani nie zgłosił tego dyżurnemu.

Bo gdyby obserwowali nie wyjechali by na tor lewy bez W24. Procedura jest taka jak w przypadku wyprawienia pociągu w złym kierunku (Ir-1  §64 Pkt a Ust b) . Powinni się zatrzymać (Ir-1  §64 Pkt a Ust a) i w tym konkretnym przpadku żądać rozkazu pisemnego "N".( Ir-1  §52 Pkt 7 Ust 3)

  Jeżeli to zostało zgłoszone a dyżurny ruchu potwierdził że ok to co innego miała zrobić drużyna?

Ie-1 Rozdział 1 §2 Pkt 7 Ust 10 - Niewątpliwie Sz wraz ze wskaźnikiem W24 podany na wyjazd na tor prawy w kierunku zasadniczym jest takim sprzecznym sygnałem. Na kolei nie ma nic na gębe podstawą do kontynuowania jazdy byłoby podyktowanie R-304 z uwagami w działce 4

Zatrzymać pociąg? Na jakiej podstawie?

Jak juz pisałem podstawa:  Ir-1  §64 Pkt a Ust a

Przyznam że bardziej liczyłem na rozmowę o przepisach a nie o mnie.

O przepisac możemy pogadać jak nieco postudiujesz Ie-1 i Ir-1

[AXEL]

Rozumiem, że bardzo indentyfikujesz się ze swoją prestiżową spółeczką jednak proponuje przyjąć do wiadomości, że jej pracownicy niestety też nie zachowali się zgodnie z przepisami przez co doszło do katastrofy.

Tak, bo co nie jest KM to "zuuuooo" tego świata, Grzesiek ogarnij się i przypomnij sobie zdarzenie z Wawy jak to pociąg nieprestiżowej a zaściankowej lokalnej spółeczki cmoknął SKM-kę.

[E583.002]

Bardzo dobrze to pamiętam. Tylko że ja nie próbuje wymazać odpowiedzialności za wypadek ze swojego maszynisty jak to robi Adam. Z ciekawostek dodam że widziałem PUK tego wypadku i na post. WPT z 3 pracujących tam normalnie dyżurnych był aż jeden i to ze stanowiska rozkaz który nie miał uprawnień do kierowania ruchem. Jest to oczywiście przyczyna pośrednią ale takich kwiatkow przy każdym wypadku wychodzi mnóstwo. Co do spółek to jako że mam porównanie to pomijając prestiż to bratnia spółka IC jest organizacyjnie sto lat za murzynami.   

[Kucyk]

http://www.rynek-kolejowy.pl/40680/_Dyzurny_ze_Starzyn_sprawdzil_rozjazd_na_sluch_.htm

Myślę że jest to dość dobre pokazanie obecnej hoojni związanej z dyscypliną pracy na kolei.

[emibe]

To jeszcze to:



tu RAPORT w PDF
i artykuł z Gazeta.pl:
http://wiadomosci.gazeta.pl/wiadomosci/1,114871,13486310.html

[pleszewianin]

W przepisach nie siedzę ale z  tego co się orientuję jadąc po torze nie właściwym (czyt. Lewym) reflektor lewy powinna pojawić się czerwone lewe światło tzw końcowe lokomotywy.

Pomijając już przejechanie na sygnalizacji której nie odczytano właściwie.  Ta jedna sygnalizacja lokomotywy dała by do zrozumienia maszynistą że coś jest nie tak i  być może skutki wypadku były by mniejsze.

[MichałŁ]

No właśnie od tego czy zmieniamy osygnalizowanie czoła zależy od blokady liniowej zainstalowanej na szlaku jeżeli blokada jest dwukierunkowa nie trzeba zmieniać.

Tak było przed katastrofą. Teraz coś mówiono o zmianie przepisów tak zęby zmieniać osygnalizowanie niezależnie od rodzaju blokady, ale czy to już obowiązuje to nie wiem.

[Kucyk]

Niestety żadne najprostsze sygnały czy najwymyślniejsze systemy zabezpieczeń nie zniwelują ignorancji zwierzchników.
Mechanizm jest prosty: na kolej nie idą fachowcy posiadający do tej pracy predyspozycje. Ryba psuje się od głowy: góra z rozdania partyjnego, lub układów koleżeńskich, zatrudnia kolejnych kolegów. Ci nie mają pojęcia o kolei zatem jak mogą zweryfikować wiedzę podwładnych będących nadzorem średniego szczebla? Dalej zatrudnia się szeregowych pracowników kierując się jedynie kryterium kasy - w znaczeniu nie ważne że głąb, ważne że będzie chciał pracować za 2.000 brutto.
Ci szeregowi często nie są świadomi swego niedouczenia, gdyż (patrz wyżej) nadzorują ich Ziutki którzy sami wiedzy nie posiadają.
Oczywiście można powiedzieć że jest temu winna luka powstała na fali likwidacji w połowie lat 90 XX w. szkół technicznych, tylko nawet obecnie szkoły nie są specjalnie wymagające jeśli chodzi o zasób wiedzy niezbędnej do ich ukończenia. Ponadto nic nie zapowiada że zarobki na kolei będą proporcjonalne do poziomu reprezentowanego przez pracownika co powoduje ogólne (i odgórne) przekonanie że nie warto się szarpać i iść inaczej, niż po linii najmniejszego oporu. A to rodzi patologie jakie widzimy w przypadku Szczekocin.

[pleszewianin]

Niech dalej likwidują szkoły zawodowe w polsce potrzeba ludzi z fachem w ręku a nie takich którzy robią coś dla pieniędzy.

Sami wiemy że jeśli wkracza ekonomia kończy się pasja i miłość.

Człowiek który pracuje z zamiłowania i zainteresowania wkłada w swoją pracę coś więcej niż pieniądze oddaje serce i wtedy stara się by wszystko było dobrze i dokładnie wykonane. Zamiast nowych osób za biurkami na posady powinni dać więcej ludzi w teren, który w jakiś sposób z wiedzą by sprawdzali wszystko.

Wiadomo każdy ma prawo popełnić błąd ale powinno się wszystko robić z głową.

[Kucyk]

Pleszewianinie, czy Ty czasem nie masz przodków którzy tworzyli poprzedni system oparty na pracy robotnika i chłopa?
Dodam tylko, abyś wiedział, że ten system się nie sprawdził.